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新冠肺炎诊疗方案第七版公布!有哪些新变化?附解读!

2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称第七版),那有哪些新变化?现解读如下。


新冠肺炎诊疗方案第七版公布!有哪些新变化?附解读!

一、前言

在前言部分,增加通过采取一系列预防控制和医疗救治措施,我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制,大多数省份疫情缓解,但境外的发病人数则呈上升态势。

随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累,为进一步加强对该病的早诊早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避免医院感染,同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。

二、传播途径

增加由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。

三、增加病理改变

按照大体观、镜下观分别对肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同,多为继发性损害。

四、临床表现

(一)增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。

如孕产妇临床过程与同龄患者接近。部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。

(二)病原学检测。

删除为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,增加采用RT-PCR或/和NGS方法进行核酸检测,同时强调检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。

(三)增加血清学检测。

新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

五、诊断标准

(一)对流行病学史中的聚集性发病做出解释,即2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。

(二)临床表现中的淋巴细胞计数减少修改为淋巴细胞计数正常或减少。

(三)确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加血清学检测作为依据,即新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性或新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高也可确诊。

六、临床分型

仍分为轻型、普通型、重型和危重型。

重型按照成人和儿童分别定义。

成人的重型标准没有变化,增加儿童重型标准:

1.出现气促(<2月龄,RR≥60次/分;2~12月龄,RR≥50次/分;1~5岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;

2.静息状态下氧饱和度≤92%;

3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发绀,间歇性呼吸暂停;

4.出现嗜睡、惊厥;

5.拒食或喂养困难,有脱水征。

七、按照成人和儿童分别增加重型、危重型临床预警指标

(一)成人

1.外周血淋巴细胞进行性下降;

2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升;

3.乳酸进行性升高;

4.肺内病变在短期内迅速进展。

(二)儿童

1.呼吸频率增快;

2.精神反应差、嗜睡;

3.乳酸进行性升高;

4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者;

5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)者。

八、增加疑似病例排除标准

疑似病例排除需满足:连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时),且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

九、治疗

(一)一般治疗中的氧疗措施,增加有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治疗。

(二)抗病毒治疗。

删除洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,改为要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。增加对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题,并知情告知。

(三)重型、危重型病例的治疗。

1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成,为改善通气,有创机械通气增加根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查采取相应治疗。

2.增加体外膜肺氧合(ECMO)相关指征:①在FiO2>90%时,氧合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。

3.循环支持调强调进行无创或有创血流动力学监测,在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足。

4.增加肾功能衰竭和肾替代治疗:除了查找肾功能损伤的原因外,对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗(CRRT),同时给出治疗指征。

5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的,为清除炎症因子,阻断细胞因子风暴,增加血液净化治疗。

6.增加托珠单抗用于免疫治疗:适应证为双肺广泛病变者及重型患者,且实验室检测IL-6水平升高者。给出了具体用法、用量,要注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。

7.其他治疗措施中增加儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠,剖腹产为首选。

(四)中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅,以及人机不同步情况下的中药使用。

十、解除隔离标准改为出院标准

(一)出院标准仍为4条,前3条没变。第4条增加痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测连续两次阴性,采样时间至少间隔1天,改为至少间隔24小时。

(二)出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题,为加强对出院患者的健康管理和隔离,将应继续进行14天自我健康状况监测改为应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测,同时要求佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。


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